Problemy Układu Moczowego w Chorobie Parkinsona
Problemy Układu Moczowego
Choroba Parkinsona (chP) to nie tylko zaburzenia ruchu, ale i szereg symptomów pozaruchowych, a jednym z nich jest złe funkcjonowanie układu moczowego. Problemy dotyczące mikcji, czyli oddawania moczu, pojawiają się zwykle na późniejszym etapie choroby. Ich przyczyną są m.in. braki dopaminy w układzie ośrodkowym i zmiany patologiczne w autonomicznym układzie nerwowym, czyli w systemie kontrolującym funkcje życiowe niezależnie od naszej woli.
Zaburzenia funkcjonowania układu moczowego występują nader często i mają niebagatelny wpływ na jakość życia. Najczęstszymi problemami są nazbyt częste nocne wizyty w ubikacji i dotyczą ponad 60% pacjentów. Drugi w kolejności to problem parcia na mocz 33-54%, zaś częstsze korzystanie z toalety w ciągu dnia dotyczy między 16-36%.
Źródło: Barone, P., et.al. (2009). The PRIAMO study: a multicenter assessment of nonmotor symptoms and their impact on quality of life in Parkinson’s disease. Movement disorders: official journal of the Movement Disorder Society, 24(11), 1641-1649.
Przyczyny
Dopamina bierze udział w licznych procesach, między innymi poprzez płat czołowy odgrywa role w kontrolowaniu układu moczowego. W sytuacji gdy zaczyna brakować owego neuroprzekaźnika, tak jak to ma miejsce w chP, jego hamujący wpływ na centrum oddawania moczu umieszczone w pniu mózgu (zwane także jądrem Barringtona) słabnie. Prowadzi to do zespołu nadaktywnego pęcherza (OAB z ang. Overactive bladder)
Innym problemem wiążącym chP i układ moczowy są powszechnie występujące w tej chorobie zaburzenia snu. ChP powoduje, że pacjenci często budzą się w nocy wówczas niejako korzystając z sytuacji, idą do ubikacji. Literatura medyczna określa to jako convenience void co autor artykułu przełożył, słusznie lub nie, jako nykturia towarzysząca i powinna ona być odróżniona od klasycznej nykturii.
Nie wszystkie problemy możemy jednak złożyć na karb chP, gdyż istnieje szereg innych przyczyn, które należy wziąć pod uwagę diagnozując problemy pęcherza. Wśród nich wymienić można m.in.: powiększoną prostatę, niskie ciśnienie krwi w ciągu dnia co uniemożliwia sprawne filtrowanie nerek, utrzymująca się w ciągu dnia opuchlizna nóg ulegająca zmniejszeniu w nocy, infekcja dróg moczowych, skutek uboczny branych leków, niedawne interwencje chirurgiczne a nawet długo utrzymujące się zaparcia. Dlatego tak istotnym jest wizyta u specjalisty, który wykluczy problemy niewynikające bezpośrednio z chP.
Klasyfikacja
Upraszczając nieco ogólną klasyfikacje, problemy układu moczowego w chP można podzielić na dwie grupy, związane albo z naglącym pęcherzem albo z retencją moczu. Pierwszy rodzaj występuje zdecydowanie częściej 57-83% wszystkich przypadków.
Retencja moczu wiąże się ze znaczną ilością płynu, który zalega po wypróżnieniu. Przyczyn tego problemu może być wiele i niekoniecznie muszą one wynikać z chP. Trzecią, najrzadziej pojawiającą się sytuacją jest jednoczesne występowanie skurczy, powodujących pojawienie się potrzeby skorzystania z toalety i spowolnione działanie zwieraczy pęcherza. W skutek czego osoba odczuwa naglącą potrzebę z jednoczesną niemożnością fizjologicznego jej wykonania.
W obu podstawowych grupach występują charakterystyczne dla nich symptomy:
Naglący pęcherz
• naglące parcie na mocz (urgency)
• częstomocz (frequency)
• potrzeba oddawania moczu w nocy (nocturia)
• naglące nietrzymanie moczu (urge incontinence).
Retencja moczu
• problemy z rozpoczęciem strumienia (hesitancy)
• wysiłek przy oddawaniu moczu (straining)
• przerywany strumień moczu (interrupted stream)
• uczucie niepełnego wypróżnienia (double voiding)
Konsekwencje Problemów
Infekcje to problem, który wiąże się zarówno z nadwrażliwym pęcherzem jak i niecałkowitym jego opróżnianiem. W obu przypadkach mocz stwarza dogodne warunki do rozwoju bakterii co może skutkować zapaleniem dróg moczowych. Najniebezpieczniejsze w takich infekcjach jest to, że objawy u osób starszych mogą być naprawdę subtelne. I o ile u osób młodych częstymi objawami infekcji są: częstomocz, pieczenie czy zaczerwienienie to w przypadku pacjentów w podeszłym wieku zapalenie może nie dawać żadnych objawów. Problem uwidocznia się, gdy zainfekowaniu ulegnie cały organizm stąd nagłe zaburzenie świadomości może być pierwszym objawem infekcji dróg moczowych.
Problemy ze snem. Ciągłe wstawanie za potrzebą prowadzi do niewyspania a to z kolei zwiększa wahania nastroju oraz obniża funkcje poznawcze. Ponadto każda nocna wycieczka do toalety, spotęgowana problemami z równowagą i jeszcze w połączeniu z powszechnie występującą u osób starszych osteoporozą, to poważne ryzyko złamania szyjki kości udowej. Zaś kilkudniowe czy też kilkutygodniowe unieruchomienie niesie własną, pokaźną listę powikłań takich jak choćby ryzyko zatorowości płucnej czy też infekcji dolnych dróg oddechowych
Depresja to kolejna, częsta komplikacja wkomponowana w mozaikę problemów układu moczowego. Najprościej rzecz ujmując niepewność kontroli nad pęcherzem skutkuje obniżeniem samooceny oraz ograniczeniem kontaktów towarzyskich co w konsekwencji prowadzi do tego, że depresję odnotowuje się w 60% chorych cierpiących z powodu nietrzymania moczu. Jeżeli chodzi zaś o dalej idące konsekwencje depresji to zalicza się do nich m.in.: obniżenie sprawności umysłowej oraz zwiększone ryzyko samobójstwa
Leczenie
Rozwiązywanie problemów zdrowotnych należy rozpocząć od rzetelnej identyfikacji zagadnienia w czym pomoże nam wizyta u lekarza. Następnie, w zależności od sytuacji, mamy szereg możliwych interwencji począwszy od modyfikacji dotychczasowej farmakoterapii, poprzez zmiany nawyków, ćwiczenia usprawniające układ moczowy, szereg akcesoriów pomocniczych a kończąc na terapii farmakologicznej czy interwencji chirurgicznej.
Wywiad. Przed udaniem się do specjalisty warto założyć dziennik mikcji, gdzie zapisujemy czas jak i ilość oddawanego moczu oraz rodzaj, ilość i godzinę tego co pijemy. Taka rejestracja choćby jednego dnia jest niezwykle pomocna przy stawianiu diagnozy. (dziennik do pobrania) 
Efektywność stosowanych leków. U pacjentów gdzie problem pęcherza jest ewidentnie związany z chP istotnym aspektem jest odpowiednie dobranie leczenia podstawowego. Nie przypadkowo bowiem najczęściej zgłaszanym problemem jest wstawanie do ubikacji nocą, kiedy to stężenie dopaminy jest niższe. A parcie na pęcherz w ciągu dnia może wiązać się z tzw. fazą off.
Interwencje
Ćwiczenia, akcesoria pomocnicze & zmiany nawyków
Zazwyczaj interwencje zaczyna się od nieinwazyjnych rozwiązań, poprzez farmakologiczne a kończąc na rozwiązaniach chirurgicznych. Terapie można rozpocząć od zmiany pewnych nawyków oraz wprowadzenia reżimu ćwiczeń czy zaopatrzenia się w odpowiednie produkty pomagające zachować higienę osobistą. Oto część z nich:
Unikanie moczopędnych napojów & ograniczenie czasowe. Dla nikogo nie jest tajemnicą, że kawa czy alkohol wzmagają częstotliwość korzystania z ubikacji, ale już nie wszyscy wiedzą, że słodzone napoje gazowane czy soki z cytrusów mogą również podrażniać pęcherz. Pomocne może też być powstrzymanie się od picia wieczorem. Oczywiście zalecana ilość 1.5-2 litry pozostaje niezmieniona a dodaje się jedynie zasadę, że nie pijemy już nic na dwie do czterech godzin przed snem
Akcesoria pomocnicze. Przenośna toaleta i rzepy w miejsce paska czy zamka błyskawicznego mogą obniżyć niepokój związany z nagłą potrzebą. Alternatywą może być odpowiednia bielizna bądź inne urządzenia umożliwiające dyskretne opróżnienie pęcherza.
Trening pęcherza, który polega na tym by chodzić do ubikacji o określonych porach. Z czasem nasz organizm przystosuje się do takiego harmonogramu. Wymaga to jednak dyscypliny i czasu, ale jest to jak najbardziej możliwe.
Ćwiczenia Kegla. Są to ćwiczenia zalecane kobietom po porodzie, ale nic nie stoi na przeszkodzie, aby posłużyły one także męskiej części populacji. Ćwiczenia mięśni podstawy miednicy odgrywają rolę zarówno w przypadku zbyt częstych wizyt w toalecie jak i przy problemach z retencją moczu.
Wzmocnienie mięśni rdzenia, które bywają osłabione siedzącym trybem życia, może być również pomocne. Chodzi tu przede wszystkim o wzmocnienie dolnych partii brzucha mogących pomóc w opróżnianiu pęcherza
Biologiczne sprzężenie zwrotne tzw. biofeedback. Metoda ćwiczeń mięśni wykorzystująca oddziaływanie na świadomość osoby ćwiczącej. Pomaga ona zobrazować jakość wykonywanych ćwiczeń.
Po więcej szczegółów na temat fizjoterapii i biofeedbacku odsyłam do artykułu lek. med. specjalistki rehabilitacji dr n. kultury fizycznej Ewy Strupińskiej pt.: ”Fizjoterapia nietrzymania moczu – nowoczesne metody fizykoterapii”
Wprowadzenie nowego leku
Konkretne omówienie farmakoterapii zaburzeń układu moczowego wykracza daleko poza zakres tego artykułu. Dlatego w tym miejscu zostaną nakreślone jedynie pewne ogólne kierunki czy rozwiązania mogące pomóc podczas wizyty u specjalisty.
Obecne leczenie nagłego parcia na pęcherz (UUI – urgent urinary incontinance) polega na kontroli mięśnia zwanego wypieraczem pęcherza. Dokładniej rzecz ujmując odbywa się to przez oddziaływanie na receptory cholinergiczne znajdujące się na jego powierzchni. Leki działające na te receptory zwane są antycholinergicznymi, zalicza się do nich: oksybutynina, tolterodyna oraz ich nowsze odpowiedniki: solifenacyna, darifenacyna, fezoterodyna i trospiowy chlorek.
Powyższe medykamenty należy stosować z ostrożnością u osób starszych, zwłaszcza jeśli mówimy o lekach pierwszej generacji, bowiem możliwym skutkiem ubocznym jest negatywny wpływ na ogólną orientacje i pamięć. Wynika to z ich możliwości przenikania przez barierę krew-mózg i oddziaływania na centralny układ nerwowy. Przy czym należy tu zaznaczyć, że leki nowszej generacji takiej właściwości, przynajmniej w założeniu, są pozbawione
Inne leki
Betmiga® to stosunkowo nowy lek hamujący receptory β3 i niewiele jeszcze wiadomo na jego temat oprócz tego, że powoduję inne skutki uboczne niż tradycyjne leki blokujące receptory muskarynowe. Do najczęstszych z nich należą: podwyższone ciśnienie, katar, podwyższona liczba infekcji dolnych dróg moczowych oraz bóle głowy
Duloksetyna i milnacypran to leki przeciwdepresyjne z grupy serotoninergicznych będące inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SSNI) Ich skuteczność w leczeniu zaburzeń czynności pęcherza wymaga jednak dalszych badań zaś stosując leki z grupy serotoninergicznych, należy pamiętać o ich działaniu uspokajającym i objawach ze strony przewodu pokarmowego.
Desmopresyna to syntetyczny odpowiednik hormonu zwanego wazopresyną, której zadaniem jest resorpcja płynów z nerek co zmniejsza tym samym ilość produkowanego moczu. Jest ona stosowana z powodzeniem zarówno w leczeniu nocnego wielomoczu (poliurii) jak i enurezji, czyli mimowolnego moczenia łóżka. Jednak jeżeli chodzi o takie schorzenia jak ChP czy zanik wieloukładowy to dysponujemy jedynie pojedynczymi badaniami świadczącymi o jej skuteczności. Generalnie skutki uboczne określa się jako łagodne, ale dla bezpieczeństwa zaleca się coroczne badania krwi, gdyż istnieje możliwość obniżenia poziomu sodu co może skutkować konfuzją, halucynacjami bądź atakiem padaczkowym.
W przypadku problemów z retencją moczu potrzebne będą leki o innym profilu tj,: terazosyna, doksazosyna, tamsulozosyna, dutasteryd czy finasteryd. Tym niemniej warto rozważyć jednak naukę samocewnikowania, bowiem zwykle jest to najbardziej efektywna opcja.
Interwencje Chirurgiczne
Dostępny jest również pewien wachlarz interwencji chirurgicznych, które nie muszą wiązać się z poważną operacją i długim okresem rekonwalescencji.
Neurotoksyny
Kolejnym podejściem do problemu nadaktywnego pęcherza jest podawanie neurotoksyn, które wstrzykuje się bezpośrednio w ścianę pęcherza moczowego. Obecnie zastosowanie w terapii parć naglących mają dwie neurotoksyny: toksyna botulinowa i resiniferatoksyna.
Toksyna botulinowa podtyp A (BTX-A)
Jest to najsilniej działająca ze znanych neurotoksyn i wyróżnia się siedem podtypów (A-G). W terapii schorzeń urologicznych wstrzykuje się jej niewielkie ilości (1-1.5ml) w ścianę pęcherza moczowego. Skuteczność takiej terapii wynosi ponad 60% a czas jej działania szacuje się na do 9 miesięcy. Terapia jest uważana za bezpieczną, choć istnieje ryzyko powikłań jak np. nadmierna retencja co wymaga niekiedy tymczasowego zastosowania cewnika.
Resiniferatoksyna (RTX)
Toksyna ta jest uzyskiwana z żywicy kaktusa marokańskiego z rodziny Euphorbia i łagodzi ona objawy choroby na okres od 3 do 8 miesięcy. Jej skuteczność szacuje się na ponad 50% w przypadku nadaktywnego pęcherza nieodpowiadającego na standardowe leczenie. Terapia znacznie zwiększa, na okres do 6 miesięcy, całkowitą pojemność pęcherza moczowego co zdecydowanie łagodzi odczucie parcia na mocz oraz zmniejsza częstotliwość oddawania moczu, czyli mikcji.
Neurostymulacje
DBS, czyli głęboka stymulacja mózgu. Należy tu zaznaczyć, że nie każde założenie stymulatorów automatycznie wiąże się z poprawą problemów natury pozamotorycznej a niekiedy może wystąpić ich pogorszenie. Tym niemniej przyjmuje się, że DBS powinien korzystnie wpłynąć przede wszystkim na nocny wielomocz. Z badania, w którym wzięło udział 107 osób z chP, wynika, że w przypadku nykturii DBS jest efektywniejszym rozwiązaniem niż podejście konwencjonalne czy apomorfina.
Stymulacja Nerwu Sakralnego (InterStim®) działa na zasadzie rozrusznika, który mocuje się pod skórą pacjenta w dolnej części tułowia. Dodatkowym plusem jest korzystny wpływ na perystaltykę jelit. Problemem mogącym wpłynąć na efektywność tego rozwiązania jest powolna, ale postępująca neurodegeneracja, która z czasem może spowodować, że neurostymulacja stanie się bezzasadna.
Neurostymulacja nerwu piszczelowego polega na stymulowaniu układu moczowego poprzez ów nerw. W terapii stosuje się zarówno nakłucie igłą do akupunktury jak i stymulacje przez tkankę skórną.
– PTNS – Percutaneous tibial nerve stimulation (z nakłuciem)
– TTNS – Transcutaneous tibial nerve stimulation
(bez nakłucia)
Jak możemy przeczytać w artykule z 16 marca 2022 roku neurostymulacja nerwu piszczelowego (PTNS) wydaje się być obiecująca pod kątem efektywności i bezpieczeństwa a w porównaniu do stymulacji nerwu sakralnego jest mniej inwazyjna. Z drugiej jednak strony rezultaty odnoszą się do krótkoterminowych badań co jest czynnikiem ograniczającym adekwatną ocenę interwencji.
Bibliografia
Publikacje
Batla A. Taymit Y. Pakzad M. et.al., „Treatment options for urogenital dysfunction in Parkinson’s disease,” Current treatment options in neurology, tom 18, nr 10, p. 45, 2016. [link]
Cameron A. P., „Medical management of neurogenic bladder with oral therapy,” Translational andrology and urology, tom 5, nr 1, p. 51, 2016. [link]
Chancellor M. B., „What is the best way to treat incontinence: behavioral or drug treatment?,” Reviews in urology, tom 2, nr 1, p. 30, 2000. [link]
de Wall L. L. Heesakkers J. P., „Effectiveness of percutaneous tibial nerve stimulation in the treatment of overactive bladder syndrome,” Research and reports in urology,, tom 9, nr 145, 2017. [link]
Karsenty G. Denys P. Amarenco G. et.al., „ Botulinum toxin A (Botox®) intradetrusor injections in adults with neurogenic detrusor overactivity/neurogenic overactive bladder: a systematic literature review,” European urology, tom 53, nr 2, pp. 275-287, 2008. [link]
Suchowersky O. Furtado S. Rohs G., Movement disorders official journal of the Movement Disorder Society, tom 10, nr 3, pp. 337-340., 1995. [link]
Strony www
Futyma K. Rechberger T., “Nowe opcje terapeutyczne w leczeniu nadaktywnego pęcherza moczowego,” Przegląd Urologiczny, vol. 06, no. 52, 06 2008. . [Online]. Dostępne na stronie – link [Accessed 26 03 2022].
Sakakibara R. Uchiyama T. Yamanishi T. & Kishi M., “Zaburzenia czynności układu moczowo-płciowego w chorobie Parkinsona,” mp.pl, 20 09 2010. [Online]. Dostępne na stronie – link [Accessed 26 03 2022].
Stroshane L., “Urinary dysfunction in Parkinson’s disease – Webinar notes,” Stanford Medicine, 24 06 2020. [Online]. Dostępne na stronie – link [Accessed 26 03 2022].
Materiały wideo
Neurology Academy 2021 “Managing bowel and bladder problems in Parkinson’s” [Accessed 26 03 2022].
The Michael J. Fox Foundation for Parkinson’s Research “Webinar: Urinary Problems in Parkinson’s, April 2017” 9 05 2017 [online]
PMD Alliance 1 06 2020 “wHolistic!™ – Urinary Dysfunction in Parkinson’s – Dr. Jalesh Panicker”[online]
