Mirtazapina lepsza na depresję?

July 4, 2021July 4, 2021 Tomasz Tomasz 0 Comments choroba Parkinsona, depresja

Mirtazapina w chorobie Parkinsona

Artykuł ten jest nieco inny od wcześniejszych bowiem wnioski tu zawarte to osobiste spostrzeżenia ze studiowania depresji i leków przeciwdepresyjnych pod kątem choroby Parkinsona (chP). Dlatego tym bardziej powinny być skonfrontowane z opiniami lekarzy specjalistów.

Jeden z podstawowych problemów w diagnozowaniu depresji u osób chorych na chP jest występowanie podobnych symptomów w obu schorzeniach [1]. Stąd przyjęto założenie, że jeżeli osoba chora na Parkinsona skarży się na depresję to można przyjąć, że ją ma [2]. Należy też wiedzieć, że depresja wpływa na niemal wszystkie aspekty naszego życia począwszy od tak podstawowych rzeczy jak regularne branie leków czy higiena osobista, poprzez wydolność fizyczną a kończąc na osłabieniu funkcji kognitywnych. Te ostatnie należy rozumieć jako procesy umysłowe, które umożliwiają odbieranie, analizowanie, gromadzenie, opracowywanie oraz przetwarzanie informacji [3]. Ponadto szacuje się, że zaburzenia depresyjne mogą dotyczyć aż 40-50% chorych z chP [4].

Jeśli chodzi o leczenie depresji to oprócz ćwiczeń fizycznych i terapii psychologicznych takich jak np.: terapia kognitywno-behawioralna (CBT cognitive-behavioural therapy) czy też logoterapia, istnieje algorytm odnoszący się do leczenia farmakologicznego i elektrowstrząsów (rys1.).

Rys. 1. Algorytm farmakologicznego leczenia depresji w chorobie Parkonsona
Źródło: Tiffany W. Chow, 1998, Treatment of Depression in the Patient with Parkinson’s Disease

Według powyższego schematu rodzaj interwencji zależy od nasilenia tendencji samobójczych. Jeżeli są one ewidentne zaleca się elektrowstrząsy, które pomimo złej sławy propagowanej w hollywoodzkich produkcjach, są opcją skuteczną, szybką i o stosunkowo krótkiej liście skutków ubocznych.

Jeżeli mamy do czynienia z depresją, przy czym myśli samobójcze nie są naglącym problemem, zaleca się podejście farmakologiczne. Zacząć jednak należy od uważnego przyjrzenia się lekom i ich dawkom, które mogą być przyczyną problemu a następnie rozważyć dodanie selegiliny, leku antydepresyjnego z rodziny MAOi (z ang. Monoamine oxidase inhibitors) hamującego enzym monoaminooksydazy. Jeżeli po około 6 tygodniach stan pacjenta nie uległ poprawie należy rozważyć zamianę leku MAO na SSRI tzw. selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (z ang. selective serotonin reuptake inhibitor) [1]. Jeżeli stan wciąż nie ulega poprawie wówczas specjalista może zdecydować o innym podejściu farmakologicznym bądź zaproponować elektrowstrząsy.

Niezaprzeczalną zaletą leków z rodziny SSRI, najpopularniej stosowanych antydepresantów, jest ich dobra tolerancja i stosunkowo krótka lista skutków ubocznych. Natomiast leki z grupy MAOi mają dodatkowo korzystny wpływ na długość działania lewodopy. Na podstawie przeczytanych artykułów, moim zdaniem nie są to jednak rozwiązania optymalne dla chorych z chP. Za opcję lepiej odpowiadającą problemom występującym w tej neurodegeneracyjnej chorobie uważam mirtazapinę (Remeron®, Esprital®) lek z grupy NaSSA, który oddziaływa na receptory: serotoninowe, histaminowe i adrenergiczne.

Rys.2. Esprital – preparat farmaceutyczny mirtazapiny
Źródło: Wikipedia

Zastosowanie

Depresja, lęki

Mirtazapina jest przede wszystkim lekiem przeciwdepresyjnym stosowanym przy większych zaburzeniach depresyjnych. Lek ten oprócz tego, że działa równie efektywnie jak SSRI, jest szybszy, bo jego efekt jest widoczny po 1-2 tygodniach, podczas gdy SSRI potrzebują około 2-3 tygodni [5]. Ponadto mirtazapina jest stosowana, co prawda jako oficjalnie niezatwierdzony lek, przy zaburzeniach lękowych. A nie wszyscy wiedzą, że napady lękowe występują dość często także w chorobie Parkinsona [6].

Zaburzenia snu

Problemy ze snem (z łac. insomnia) nader często występują w chorobie Parkinsona zaś jednym z ubocznych efektów mirtazapiny jest wzmożona senność. Brana wieczorem ułatwia zasypianie nie zaburzając fazy REM co poprawia jakość snu [7]. Zatem senność wiązana z lekiem i wymieniona jako skutek uboczny staje się atutem, który nie jest bez znaczenia w chP.

Układ trawienny

Inne zalety tego leku tyczą się jego wpływu na układ trawienny. Pierwsza z nich wiąże się z blokowaniem receptorów histaminowych co daje działanie przeciwwymiotne. Jest to tym bardziej godne podkreślenia, gdyż wiele leków stosowanych w chP w tym sama lewodopa może powodować mdłości i wymioty.

Osoby młode stosujące mirtazapinę mogą uskarżać się, że przybierają na wadze. U osób starszych natomiast rzeczy mają się nieco inaczej. Słabsze odczuwanie głodu wynikające z wieku [8] oraz dyskinezy i drżenie spoczynkowe, podwyższające zapotrzebowanie energetyczne, mogą prowadzić do problemu niedowagi [9] co potęguje problem osteoporozy [10]. Z tego względu poprawa apetytu i przybieranie na wadze, które w innej sytuacji mogą być widziane jako skutki niepożądane, tutaj działają na naszą korzyść.

Nie jestem pewien w jaki sposób mirtazapina wpływa na wzrost trójglicerydów, cholesterolu czy zaparcia, ale bezpiecznym założeniem wydaje się, że wynika to ze zwiększonej ilości przyjmowanych kalorii przy równoczesnej tendencji do niezdrowych produktów spożywczych o niskiej zawartości błonnika. Zatem jeżeli w swoich wyborach żywieniowych będziemy kierować się rozsądnym doborem produktów, być może unikniemy i tych problemów.

Mirtazapina zdaje się mieć także łagodzący wpływ na funkcjonalną dyspepsje, czyli osłabioną perystaltykę górnej części układu pokarmowego [11] o której pisałem nieco w artykule pt. „Lewodopa a praca żołądka” (artykuł)

Halucynacje wzrokowe

Na dalszym etapie choroby Parkinsona dość często, bo między 8 a 40% chorych występują halucynacje wzrokowe [12]. Na podstawie skromnych i niestety niejednoznacznych badań wydaje się, że mirtazapina, podobnie jak ondansetron (artykuł), poprzez receptory histaminowe może mieć korzystny wpływ na ich występowanie [13]. A ponieważ halucynacje najczęściej pojawiają się pod koniec dnia [12], jeżeli dobrze zsynchronizujemy czas brania leku i naszą dobową aktywność być może udało by się zniwelować problem halucynacji wzrokowych. Z drugiej jednak strony jej przedawkowanie, które może być tym łatwiejsze ze względu na słabiej działające z wiekiem nerki czy/i wątrobę może wywoływać zaburzenia psychiczne. Należy bowiem pamiętać, że częstą przyczyną halucynacji w chP jest przedawkowanie leków i mirtazapina nie jest wyjątkiem [14].

Dawkowanie i eliminacja

Mirtazapina jest metabolizowana w wątrobie a jej czas półtrwania, czyli czas potrzebny do zneutralizowania połowy przyjętej dawki, waha się między 20 a 40 godzin. Następnie większość leku (75%) eliminowana jest przez nerki zaś pozostałe 25% eliminowane jest w stolcu. Z tego też powodu zaleca się monitorowanie funkcji fizjologicznych tych dwóch organów, aby tym lepiej dobrać odpowiednią dawkę.

Ogólnie rzecz ujmując początkowo zaleca się 15mg na dzień brane przed snem, które, w miarę potrzeby, można zwiększyć do 45 mg. Dodatkowo efekt mirtazapiny może być wzmocniony działaniem SSRI. Połączenie tych dwóch leków, ze względu na swój efekt, potocznie nazywany jest kalifornijskim paliwem rakietowym [15].

W przypadku osób starszych należy wziąć pod uwagę, że funkcje wątroby i nerek mogą być upośledzone, tak więc stężenie leku może być wyższe od przewidywanego. Wiąże się to oczywiście z ryzykiem przedawkowania, czyli nasileniem skutków niepożądanych. W przypadku pacjentów, gdzie przewiduje się takie problemy warto monitorować poziom mirtazapiny we krwi.

Przeciwskazania i działania niepożądane

Stosowanie mirtazapiny niesie ze sobą ryzyko wystąpienia skutków ubocznych a do najczęstszych, występujących częściej niż w 10 przypadkach na 100 należą [16]:

Senność (54%)
Przybieranie na wadze (12%)
Kserostomia czyli suchość w ustach (25%)
Podwyższony cholesterol (15%)
Zaparcia (13%)
Zwiększony apetyt (17%)

Kserostomia

O senności i przybieraniu na wadzę, które według badań grupy Cochrane z 2011 są znaczniejsze niż w przypadku innych antydepresantów była już mowa. Należy zatem wspomnieć o ślinotoku, poważnym i wstydliwym problemie w chP oraz sytuacji przeciwstawnej wynikającej z brania leku, czyli kserostomii. Ślinotok w chP nie jest do końca zrozumiałym fenomenem, ale najpewniej nie jest powiązany z nadmiarem śliny produkowanej przez ślinianki a raczej z upośledzeniem przełykania [17]. Tym niemniej wywołana kserostomia może mieć korzystny wpływ na tą przypadłość, ale czy efekt będzie stały trudno powiedzieć. Z drugiej strony brak śliny wpływa negatywnie na florę bakteryjną w jamie ustnej co może skutkować większą liczbą ubytków [18]. Praktycznym sposobem radzenia sobie z tymi problemami jest żucie gumy bez cukru co stymuluje ślinianki i może chronić przed ubytkami [19]. Zatem czy mirtazapina i paczka drażetek bez cukru może być pomocna przy problemie ślinienia się? Wydaje mi się, że odpowiedzi na to pytanie należy szukać próbując tego podejścia we własnym zakresie.

Tendencje samobójcze

Paradoksalnie antydepresanty zwłaszcza w pierwszych kilku tygodniach terapii wiążą się z nasileniem tendencji samobójczych [20]. Dlatego ostrzeżenie o tym widnieje na opakowaniu mirtazapiny, ale należy w tym miejscu zaznaczyć, że ryzyko to rośnie w grupie osób poniżej 24 roku życia. Natomiast u osób starszych i dorosłych problem ten praktycznie nie występuje [20]. Do rzadziej występujących skutków ubocznych należą: problemy ze snem, lęki, impulsywność, agresja, niedociśnienie ortostatyczne oraz podniesienie ciśnienia w gałce ocznej co nie jest bez znaczenia u osób z podwyższonym ryzykiem wystąpienia jaskry z wąskim kątem przesączenia. Są to zwykle problemy przejściowe i mogą wiązać się ze zbyt wysoką dawką. Ciekawym jest również fakt, że lek działa inaczej na mężczyzn niż na kobiety, powodując w tej pierwszej grupie częstszą konfuzje czy senność [20].

Zespół serotoninowy

Do najważniejszych przeciwwskazań należy niestosowanie mirtazapiny jednocześnie z lekami grupy MAOi. Zaleca się 14 dniową przerwę między zakończeniem jednych a rozpoczęciem drugich a wiąże się to ze wzrostem ryzyka wystąpienia zespołu serotoninowego, potencjalnie śmiertelnie niebezpiecznej komplikacji.

Należy w tym miejscu dodać, że pewne badania nad mirtazapiną poddają w wątpliwość zasadność umieszczenia jej na liście leków powodujących zespół serotoninowy [21]. Dodatkowo ryzyko wystąpienia ostrego zespołu serotoninowego wiąże się bardziej z MAOi typu A [22]. Zaś selegilina czy rasagilina, stosowane w chP, to MAOi typu B o nieco innym profilu działania, tym niemniej zalecana jest ostrożność.

Podsumowując uważam, że mirtazapina, ze względu na swój charakterystyczny profil skutków ubocznych, lepiej komponuje się z potrzebami osób cierpiących na depresję powiązaną z chorobą Parkinsona. Może ona bowiem korzystnie pomóc przez oddziaływanie na problemy, które mogą przyczyniać się do depresji tj. problemy ze snem lub po prostu podnieść jakość życia niwelując dyspepsję czy ślinotok. Chcę jednak jeszcze raz podkreślić, że jest to jedynie moja opinia i powinna być ona skonsultowana z opiniami lekarzy specjalistów.

Bibliografia

[1]	Chow T. W. & Cummings J. L., “Treatment of depression in the patient with Parkinson’s disease,” Clinical geriatrics, vol. 11, no. 34, p. 6, 1998.
[2]	Marsh L., “Depression and Parkinson’s disease: current knowledge,” Current neurology and neuroscience reports, vol. 13, no. 12, p. 409, 2013.
[3]	Centrum Terapia, “Funkcje Kognitywne,” Terapia Centrum, [Online]. Available: https://terapiacentrum.pl/funkcje-konigatywne. [Accessed 28 06 2021].
[4]	Marsh L., “Depression and Parkinson’s disease: current knowledge,” Current neurology and neuroscience reports, vol. 12, no. 409, p. 13, 2013.
[5]	Thompson C., “Mirtazapine versus selective serotonin reuptake inhibitors,” Journal of Clinical Psychiatry, vol. 60, pp. 18-22, 1999.
[6]	&. M. L. Chen J. J., “Anxiety in Parkinson’s disease: identification and management,” Therapeutic advances in neurological disorders, vol. 7, no. 1, pp. 52-59, 2014.
[7]	Alam A. Voronovich Z. & Carley J. A., “A review of therapeutic uses of mirtazapine in psychiatric and medical conditions,” The primary care companion for CNS disorders, vol. 15, no. 5, 2013.
[8]	Pilgrim A. Robinson S. Sayer A. A. & Roberts H., “An overview of appetite decline in older people,” Nursing older people, vol. 5, no. 29, p. 27, 2015.
[9]	Loew J.E. Pratt C., “GOOD NUTRITION and Parkinson’s Disease,” 2009. [Online]. Available: https://www.apdaparkinson.org/uploads/files/Good-Nutrition-book-iEQ.pdf. [Accessed 28 6 2021].
[10]	Coin A. Sergi G. Beninca P. Lupoli L. & Enzi G., “Bone mineral density and body composition in underweight and normal elderly subjects,” Osteoporosis International, vol. 11, no. 12, pp. 1043-1050, 2000.
[11]	G. Society, “Functional Dyspepsia,” Gi Society Canadian Society of Intestitial Research, [Online]. Available: https://badgut.org/information-centre/a-z-digestive-topics/functional-dyspepsia/. [Accessed 02 07 2021].
[12]	Barnes J. & David A. S., “Visual hallucinations in Parkinson’s disease: a review and phenomenological survey,” Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, vol. 70, no. 6, pp. 727-733, 2001.
[13]	K. Tagai K. Nagata T. Shinagawa S. & Nakayama, “Mirtazapine improves visual hallucinations in P arkinson’s disease: a case report.,” Psychogeriatrics, vol. 13, no. 2, pp. 103-107, 2013.
[14]	P. Foundation, “Hallucinations/Delusions,” [Online]. Available: https://www.parkinson.org/Understanding-Parkinsons/Symptoms/Non-Movement-Symptoms/Hallucinations-Delusions. [Accessed 02 07 2021].
[15]	Silva A. A. & Fernández-Guasti A., “ The combination of mirtazapine plus venlafaxine reduces immobility in the forced swim test and does not inhibit female sexual behavior,” Pharmacology Biochemistry and Behavior, vol. 187, no. 172817, 2019.
[16]	Jilani T. N. Gibbons J. R. Faizy R. M. & Saadabadi A., “ Mirtazapine. StatPearls,” NIH, Internet, 2020.
[17]	M. Srivanitchapoom P. Pandey S. & Hallett, “Drooling in Parkinson’s disease: a review,” Parkinsonism & related disorders, vol. 20, no. 11, pp. 1109-1118, 2014.
[18]	B. H. Channel, “Dry mouth syndrome,” Better Health Channel, [Online]. Available: https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/conditionsandtreatments/dry-mouth-syndrome. [Accessed 02 07 2021].
[19]	IBM Micromedex, “Mirtazapine (Oral Route),” Mayo Clinic, 1 05 202. [Online]. Available: https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements/mirtazapine-oral-route/side-effects/drg-20067334?p=1. [Accessed 20 07 2021].
[20]	K. Landow, “Mirtazapine,” Wellnowdoctor, 27 04 2020. [Online]. Available: https://www.youtube.com/watch?v=MoskJDgYz7Q. [Accessed 02 07 2021].
[21]	Ken Gillman P., “Triptans, serotonin agonists, and serotonin syndrome (serotonin toxicity): a review.,” The Journal of Head and Face Pain, vol. 50, no. 2, pp. 264-272, 2010.
[22]	Aboukarr A. & Giudice M., “Interaction between monoamine oxidase B inhibitors and selective serotonin reuptake inhibitors,” The Canadian journal of hospital pharmacy, vol. 71, no. 3, p. 196, 2018.

Mój Parkinson

Mirtazapina lepsza na depresję?