Strategie kompensacyjne w przymrożeniach chodu
Strategie kompensacyjne w przymrożeniach
Zaburzenia chodu w chorobie Parkinsona (chP) mogą mieć różny charakter, począwszy od spowolnienia poprzez krótszy krok aż do przymrożenia (z ang. freezing of gait — FOG). Przymrożenia to nagłe, stosunkowo krótkie epizody niezdolności do wykonywania skutecznego kroku, które charakteryzują się trudnością oderwania stóp od podłoża oraz naprzemiennym drżeniem nóg.
Zwykle poprzedza je przyspieszenie chodu z jednoczesnym skróceniem kroku. Mogą dotyczyć obu lub tylko jednej połowy ciała i mają znaczny wpływ na jakość życia. Ponadto jest to częsty problem, gdyż FOG, według różnych szacunków, występują u około połowy osób z chP.
Patofizjologia zaburzeń chodu jest dość złożona, ale najogólniej rzecz ujmując, największe zmiany zachodzą w zautomatyzowanych schematach połączeń nerwowych używanych przy codziennym poruszaniu się. Inaczej ma się sytuacja, jeśli mówimy o obwodach zaangażowanych w wykonywanie ruchów ukierunkowanych na konkretny cel, z których nie korzystamy tak często. Stąd założenie, że oprócz farmakologicznej czy też chirurgicznej opcji osoby z chP mogą spróbować chodu ukierunkowanego na konkretne zadanie.
Takie strategie nazywają się kompensacyjnymi i w znacznej mierze opierają się na inwencji pacjentów i ich opiekunów. Ich podstawowym założeniem jest skoncentrowanie uwagi na mechanice ukierunkowanej na dany ruch i stosowanie innego niż wyuczony sposobu poruszania się. Ogólnie rzecz biorąc, strategie te odwołują się do poszczególnych faz motoryki chodu i nie traktują ruchu jak jednego, monolitycznego procesu.
Niestety strategie kompensacyjne dają różny efekt u różnych pacjentów, a przyczyny takiego stanu rzeczy nie są do końca wyjaśnione. Według pewnej hipotezy niekiedy zaburzenia chodu są zbyt zaawansowane, wówczas obwody odpowiedzialne za strategie kompensacyjne mogą być również dotknięte procesami degeneracyjnymi. Z kolei inna teoria, która wciąż czeka na rzetelne badanie naukowe, zakłada, że nowe ruchy stają się w końcu mechanizmami wyuczonymi i wówczas są przenoszone na obwód zautomatyzowany, czyli ten uległy neurodegeneracji.
Wideo 1. Strategie używane prze pacjentów dla polepszenia chodu i mobliności
Źródło: JAMA Network [link]
Często osoby z chP, aby skompensować problemy z poruszaniem się, stosują takie strategie kompensacyjne, które odpowiadają im najbardziej (Film 1). Ich celem jest zarówno utrzymanie optymalnego chodu, zapobieganie jego dalszej degradacji, jak i kontynuacja poruszania się w momencie, gdy wystąpi epizod FOG. Przykładem tego może być chodzenie z rytmicznym odbijaniem piłki, krzyżowanie nóg podczas chodzenia lub liczenie podczas poruszania się. Obecnie wyróżnia się 55 różnych sposobów walki z przymrożeniami, które dla wygody zostały pogrupowane na 7 kategorii (Rys 1).
Rys.1. Schematyczne przedstawienie sposobów kompensacji
Źródło: Nonnekes J, Růžička E, Nieuwboer A, Hallett M, Fasano A, Bloem BR. Compensation Strategies for Gait Impairments in Parkinson Disease: A Review. JAMA Neurol. Published online March 25, 2019, 76(6):718–725 (pełna wersja plakatu pdf TUTAJ)
Klasyfikacja strategii kompensacyjnych
Sygnały zewnętrzne
Pierwszą i prawdopodobnie najbardziej znaną strategią jest ta oparta na bodźcach zewnętrznych odgrywających rolę punktów odniesienia. Takie bodźce mogą być słuchowe, wzrokowe czy proprioceptywne, czyli odnoszące się do ułożenia własnego ciała. Ich zadaniem jest pobudzać i ułatwiać sekwencje ruchowe.
Przykłady obejmują chodzenie w rytmie metronomu, pokonywanie 2-wymiarowych lub 3-wymiarowych wizualizacji umieszczonych na podłodze w regularne wzory czy przeskakiwanie nad wiązką laserową wyświetlaną za pomocą chodzika, paska, kija lub buta (Rys. 2).
Obserwowane zmiany chodu zależą od rodzaju użytego bodźca i tak sygnały wzrokowe korygują m.in. długość kroku, słuchowe zaś ułatwiają jego synchronizację i koordynują przestawianie nóg.
Rys. 2. Przykładowe zastosowanie sygnałów zewnętrznych
Źródło: Internet
Sygnały wewnętrzne
Zgodnie z koncepcją, że upośledzenia chodu w chP są częściowo spowodowane deficytem automatyzmu, potrzebne są strategie behawioralne, aby przesunąć automatyczną kontrolę motoryczną pacjentów na strategię ukierunkowaną. Przykładem tego może być skupienie uwagi na konkretne elementy chodu np. na poprawne uderzenia piętą o podłogę za każdym razem, gdy stawiamy krok. Niektórzy pacjenci pomagają sobie w skupianiu uwagi na chodzie poprzez przyciskanie palca wskazującego do skroni tuż przed rozpoczęciem chodu, splatanie rąk za plecami czy napinając mięśnie tułowia i pochylając się do tyłu.
Obserwacja osoby w ruchu i wyobrażanie siebie w tej czynności
Zgodnie z koncepcją, że upośledzenia chodu w chP są częściowo spowodowane deficytem automatyzmu, potrzebne są strategie behawioralne, aby przesunąć automatyczną kontrolę motoryczną pacjentów na strategię ukierunkowaną. Przykładem tego może być skupienie uwagi na konkretne elementy chodu np. na poprawne uderzenia piętą o podłogę za każdym razem, gdy stawiamy krok. Niektórzy pacjenci pomagają sobie w skupianiu uwagi na chodzie poprzez przyciskanie palca wskazującego do skroni tuż przed rozpoczęciem chodu, splatanie rąk za plecami czy napinając mięśnie tułowia i pochylając się do tyłu.
Zmiana podejścia psychicznego
Poprawa chodu spowodowana zwiększoną motywacją może mieć podobny mechanizm działania do tych opisanych powyżej, a czynnikiem wyzwalającym jest zwiększenie czujności lub pobudzenia. Co ważne, zmiana stanu psychicznego nie jest tym samym co wewnętrzny cueing.
Formą ekstremalną takiego zjawiska jest tzw. paradoksalna kinezja, czyli nagła, przejściowa zdolność pacjentów z chP do wykonania zadania, które wcześniej było dla nich niemożliwe. Ma to zwykle miejsce w obliczu bezpośredniego zagrożenia, a klasycznym przykładem jest wyraźna poprawa chodu pacjentów bezpośrednio po trzęsieniu ziemi.
Podczas swojej prelekcji, będącej częścią VIII Konferencji Naukowo-Szkoleniowej 26-27.XI.2021 pt. Neurodegeneracje 2021, doktor Stanisław Szuflik podkreśla, że niekiedy sama zmiana nastawienia może dać pozytywne efekty. Jedną z przyczyn tego jest poniekąd słuszna obawa przed upadkiem i jego konsekwencjami, która jednak ogranicza pacjentom ich możliwości.
Balans ciałem
Inna strategia kompensacyjna dotyczy zmian równowagi podczas chodu. W przeciwieństwie do strategii kompensacyjnych opisanych powyżej większość z nich jest ukierunkowana na dostosowanie chodzenia w taki sposób, aby było ono mniej wymagające.
U pacjentów z chP, a zwłaszcza u tych z FOG, występują trudności z odpowiednim zintegrowaniem przesunięcia ciężaru ciała w momencie, gdy przenosimy go na zakroczną nogę po to, aby drugą zrobić krok do przodu. Jedną z powszechnie stosowanych strategii jest wykonywanie kroków szerszych niż normalnie przy wykonywaniu skrętów, co prawdopodobnie ułatwia balansowanie ciężarem ciała. Innym przykładem jest korzystanie z roweru bez pedałów i z niskim siedziskiem umożliwiających ruch bez konieczności zmiany postawy tułowia.
Nowe wzorce poruszania się
Nowy sposób chodzenia wykorzystuje alternatywne obwody nerwowe, które są mniej wyuczone, a zatem mniej zależne od automatycznego generowania przez zwoje podstawy. Zazwyczaj nie są to ruchy całkowicie nowe, ale nie są to też strategie stosowane w poruszaniu się na co dzień.
Przykładem może tu być chód z wysoko uniesionymi kolanami lub chód taki jak przy jeździe na łyżwach. Rodzajów implementacji tej strategii jest dość sporo i tak na przykład pewien pacjent, który nie był w stanie chodzić do przodu, mógł jednak wykonywać ruchy do tyłu lub w bok i z tej umiejętności korzystał, gdy nasilały się przymrożenia. Jeszcze inny odzyskiwał możliwość poruszania się podczas biegania (wideo 1). Hipotezę, że bieganie i chodzenie bokiem jest umiejętnością mniej wyuczoną, a zatem inaczej zapisaną w naszym mózgu potwierdzają obserwacje pacjentów z dystonią, u których często obserwuje się nieprawidłową postawę podczas chodzenia, ale nie biegania czy przy chodzeniu tyłem.
Alternatywa dla korzystania z nóg
Ostatnią kategorią sposobu kompensacji jest poruszanie się za pomocą różnych środków transportu napędzanych siłą naszych mięśni. Klasyczną już ilustracją jej skuteczności jest pacjent mający ogromne problemy z poruszaniem się, który świetnie dawał sobie radę jeżdżący na rowerze (wideo). Innymi przykładami są pacjenci mogący bez problemu jeździć na łyżwach lub hulajnodze (wideo 2) pomimo poważnych problemów podczas chodzenia. Możliwe wyjaśnienie tego zjawiska zakłada, że układ ruchu jest zorganizowany według zadań i najwyraźniej niektóre z nich, takie jak chodzenie, są dotknięte chorobą Parkinsona, podczas gdy inne, takie jak jazda na łyżwach lub jazda na rowerze, pozostają względnie nienaruszone.
Wideo 2. Przykład zachowania umiejętności jazdy rowerem przy przymrożeniach
Źródło: NEJMvideo
Strategie kompensacyjne pozostawiają wciąż wiele pytań bez odpowiedzi i z pewnością nie są to rozwiązania idealne, ale wydają się na tyle skuteczne, by przedyskutować ze swoim lekarzem czy fizjoterapeutą możliwości ich wdrożenia w taki sposób, by nie narazić siebie na niepotrzebny i ryzykowny upadek a przy okazji odzyskać nieco ze swojej dawnej mobilności.
Nonnekes J. Růžička E. Nieuwboer A. Hallett M. Fasano A. & Bloem B.R., “Compensation strategies for gait impairments in Parkinson disease: a review.,” JAMA neurology, vol. 76, no. 6, pp. 718-725., 2019.
Szuflik S., “Freezing – patomechanizm, terapie i sposoby leczenia,” in Neurodegeneracje 2021, online, 2021.
