Omamy i psychozy w chorobie Parkinsona
Omamy i psychozy w chorobie Parkinsona
Co raz częściej zwraca się uwagę na fakt, że choroba Parkinsona (chP) to nie tylko zaburzenia ruchowe, ale także długa lista zaburzeń z dziedziny psychiatrii takie jak halucynacje, urojenia czy też psychoza. Zanim jednak przejdziemy do nieco obszerniejszej charakterystyki ich przebiegu i obecnych strategii radzenia sobie z nimi doktor Joseph Freidman, neurolog z Providence (USA), opisze dla nas to zagadnienie (Film1).
Film 1: Halucynacje i choroba Parkinsona
Źródło: Parkinsons New Zealand (2016), Youtube (link)
Podstawowe pojęcia
Ponadto przed przystąpieniem do opisu tych problemów, należy pokrótce wyjaśnić podstawowe pojęcia, które będą tutaj przywoływane.
Złudzenie
Nieprawdziwa interpretacja zewnętrznego bodźca np. nieposkładana pościel jawi się jako zwierzę domowe. Złudzenia dotyczą również osób zupełnie zdrowych. Wówczas łączą się z krytycznym osądem sytuacji i są kwitowane stwierdzeniem w stylu „tylko mi się zdawało” [1].
Halucynacje (omamy)
Zaburzenie polegające na rejestrowaniu bodźców tak jakby były powodowane stymulantem z otoczenia, gdy w rzeczywistości są wytworem naszej wyobraźni [2]. Dotyczyć mogą każdego ze zmysłów, ale w chorobie Parkinsona (chP) najczęściej występują omamy wzrokowe rzadziej słuchowe czy dotykowe.
Urojenia
Nielogiczne, irracjonalne przeświadczenia, które nie mają potwierdzenia w rzeczywistości. Nie są to zachowania umyślne i nie występują często w chP. Ludzie z tym zaburzeniem mogą czuć się zagrożeni przez otoczenie czego skutkiem może być zdenerwowanie lub agresja [2]. Typowe urojenia odnoszą się do zarzutów o niewierność partnera czy współmałżonka.
Paranoja
Chorobliwe przeświadczenie o złych intencjach innych osób, w których dominuje podejrzliwość i strach.
Psychoza chP (PchP)
Zaburzenie logicznego myślenia, które nie pozwala osobie odróżnić imaginacji od rzeczywistego świata. Jest to zwykle stan przewlekły i stopniowo postępujący.
Zatem PchP charakteryzuje występowanie halucynacji, które zwykle są wzrokowe i/lub urojeń, ale w przeciwieństwie do psychoz z zakresu stricte psychiatrycznego, pacjenci zwykle zachowują dozę świadomości [3]. Inną cechą charakterystyczną jest jej jatrogenny, czyli związany z leczeniem charakter. Potwierdza to spostrzeżenie, że u osób nie leczonych pchP występuje niezwykle rzadko. Kolejną cechą o niebagatelnym znaczeniu jest stopniowy postęp choroby.
Nagłe pogorszenie stanu świadomości należy wiązać przede wszystkim z infekcjami takimi jak zapalenie płuc czy zapalenie układu moczowego ewentualnie może to być skutek uboczny nowo przyjmowanych leków.
Zarówno halucynacje jak i psychoza jest częścią kwestionariusza, jakim posługują się neurolodzy zwanym UPDRS przy ocenie stanu pacjenta. W zależności od stopnia zaawansowania zaburzenia ocenia się je skalą od zera (brak halucynacji) do czterech (stan poważny)
Charakterystyka halucynacji
Na podstawie szczegółowej charakterystyki symptomów można wyróżnić cztery poziomy rozwoju halucynacji (Rys.1).
Stan Przewidzeń
W tej wczesnej fazie, która może być poprzedzona etapem bardziej wyrazistych snów. [4] Pacjenci mogą opisywać drobne złudzenia, wynikające z błędnej interpretacji otoczenia i tak na przykład nieposkładane ubrania zaczynają przypominać psy lub koty. Chorzy mogą także dostrzegać kątem oka poruszające się sylwetki bądź odczuwać czyjąś obecność a tak zwana diplopia, czyli podwójne widzenie jakiegoś elementu na tle zupełnie normalnego otoczenia to swoisty symptom zwiastujący wystąpienie omamów w przeciągu 2-3 lat.
Stan Łagodny (omamy z zachowaniem świadomości)
Charakteryzuje się już konkretnymi postaciami np. postać dziecka lub zwierzęcia, ale chory zdaje sobie sprawę, że obrazy te nie są rzeczywiste. Omamy, czyli halucynacje często występują w pomniejszeniu, bywają niekiedy zabawne, ale prawie nigdy nie są dręczące czy złośliwe jak w przypadku schizofrenii. Co ciekawe są to zwykle te same wizje bogate w szczegóły percepcji. Występują one o określonych porach dnia i miejsca, zwykle wieczorem i głównie w domu pacjenta.
Niekiedy zdarza się, że pacjenci doświadczają halucynacji innym zmysłem lub kilkoma zmysłami jednocześnie. Zwykle jest to zmysł dotyku lub pewne poczucie czyjejś obecności za plecami, przy czym są one słabiej ukształtowane. Inną cechą, która odróżnia je od schizofrenii jest to, że omamy są w większości przypadków niewerbalne. Halucynacje dotykowe, smakowe lub węchowe mają tendencję do współwystępowania z symptomami wzrokowymi.
Stan Umiarkowany (omamy bez zachowania świadomości)
Z czasem chorzy tracą zdolność odróżniania majaków od rzeczywistości. Wówczas to może nasilić się depresja i apatia a także mogą wystąpić urojenia, na przykład dotyczące niewierności współmałżonka co nierzadko prowadzi do agresji.
Jeśli chodzi o częstotliwość występowania urojeń to waha się ono między 3 a 30% z grupy tych, gdzie wystąpiły halucynacje i zwykle jest to zgodne z opisywanym schematem. Jednak w otępieniu z ciałami Lewy’ego urojenia mogą pojawić się bez uprzednich halucynacji.
Stan Poważny (urojeniowy)
Jest to sytuacja, gdy następują epizody odrealnienia, czyli psychozy, gdzie nasilają się urojenia a halucynacje mogą stawać się natrętne i nie można ich odróżnić od rzeczywistości co wiąże się z występowaniem paranoi.
Rys. 1. Cztery etapy rozwoju halucynacji w chorobie Parkinsona
Źródło: Creese B. et al. (2017), The psychosis spectrum in Parkinson disease, Nature Reviews Neurology
Wersja pdf z opisem do pobrania
Statystyka
Około 50% pacjentów doświadcza halucynacji, a jeżeli chodzi o statystyczny opis zagadnienia to:
• 90% to omamy wzrokowe
• 92% to halucynacje ludzi lub zwierząt
• 90% jest bogata w barwy i szczegóły
• 3% jest niepokojących
• 89% występuję o zmierzchu
• 76% z nich powtarza się
• 70% wiąże się z nowym lekiem bądź dawką
• 100% ulega poprawie wraz ze zmniejszeniem dawki
Leczenie
Pierwszą rzeczą jaką należy zrobić, gdy pojawiły się symptomy psychotyczne to wykluczyć infekcję, która u osób starszych może się objawiać przez nagłe pogorszenie funkcji poznawczych. Kolejnym krokiem jest przerwanie tych terapii, które nie są niezbędne do funkcjonowania takich jak leki przeciwdepresyjne czy te wspomagające funkcje pęcherza moczowego. W przypadku braku poprawy należy zastanowić się nad odstawieniem leków wzmacniających efekt lewodopy, zaczynając w kolejności od[3]:
• rasagiliny, selegiliny, czyli inhibitorów MAO-B (monoaminooksydazy typu B)
• amantadyny
• pramipeksolu, ropinirolu, rotygotyny (agonistów dopaminy)
• entakaponu, tolkaponu (leków z grupy COMT)
Odstawienie powyższych leków wiąże się rzecz jasna z pogorszeniem symptomów ruchowych. Funkcjonowanie w uproszczonym reżimie farmakologicznym może okazać się wyzwaniem, któremu nie jesteśmy w stanie sprostać. Wówczas można rozważyć leki neuroleptyczne, ale zanim przejdziemy do nich są jeszcze dwie opcje niefarmakologiczne o których warto wspomnieć.
Higiena snu
Ponieważ często jest tak, że halucynacje powiązane są z problematycznym snem, należy zrobić wszystko by polepszyć jego jakość [4]. Takie zabiegi przyjęło się nazywać higieną snu a składają się na nią m.in [5].:
• regularne pory wstawania
• unikanie używek takich jak: kawa, papieros, alkohol na 4-6 godzin przed snem
• odpowiednia temperatura w pokoju (16-18°C)
• wyciszenie się przed snem
• zapewnienie ciszy i spokoju w sypialni.
Konsultacje z psychoterapeutą
Terapia poznawczo-behawioralna, która składa się z cyklu wizyt od 8 do 24 sesji polega na wykształceniu mechanizmów radzenia sobie podczas wystąpienia halucynacji. Co prawda wyniki terapii, na której dowodzi się jej skuteczności odnoszą się przede wszystkim do osób cierpiących na schizofrenię, ale nie oznacza to, że ta metoda nie będzie skuteczna w pchP [3].
Dodatkowe leki
Leczenie psychozy u pacjentów z chP jest szczególnie trudne, gdyż leki antypsychotyczne oprócz pożądanego, blokującego efektu m.in. na receptory serotoniny to często zakłócają one prace receptorów dopaminy D2 odpowiedziane za funkcje motoryczne. Ponadto amerykańska Agencja Żywności i Leków (Food and Drug Administration) umieszcza na opakowaniach tych leków ostrzeżenie o podwyższonym ryzyku śmiertelnych powikłań zwłaszcza w grupie osób starczych oraz osób starszych cierpiących z powodu otępienia. Każdy nowy lek to kolejna lista możliwych skutków ubocznych co jest szczególnie prawdziwe, jeśli chodzi o leki psychotropowe. Dlatego należy za wszelką cenę unikać kolejnych leków, ale kiedy znajdziemy się w sytuacji, gdy musimy się wesprzeć lekami psychotropowymi to zaleca się przede wszystkim dwa:
Klozapina (dawka: 6.25- 50mg/d)
Ze względu na udowodnioną skuteczność działania klozapina uważana jest za lek pierwszego rzutu w leczeniu psychozy w chorobie Parkinosna (pchP) a także dlatego, że nie oddziałuje ona na tak istotnie dla ludzie z chP receptory D2. Obecnie jest to jedyny lek z grupy psychotycznych, którego efektywność potwierdziły rzetelne badania medyczne typu RTC (Randomizowane kontrolowane badania kliniczne – ang. Randomized controlled trial)
Jest oczywiście pewien haczyk, gdyż klozapina niesie z sobą ryzyko osłabienia systemu immunologicznego co wymaga częstego badania krwi zwykle jeden raz w tygodniu przez pierwsze pół roku, następnie co dwa tygodnie aż w końcu po roku czasu od rozpoczęcia terapii krew badamy co miesiąc. [3].
Kwetiapina (12.5 -100mg/d)
Pomimo podobnej struktury do klozapiny jej efektywność jest wątpliwa i wynika raczej z poprawy jakości snu aniżeli z bezpośredniego wpływu jego farmakologii na wyciszenie halucynacji [4]. Z drugiej jednak strony nie ma konieczności częstego badania krwi co przy klozapinie jest poważnym utrudnieniem.
Inhibitory acetyl cholinoesterazy
Donepezil, riwastigmina i galantamina są to leki stosowane w zaburzenia pamięci związanych z otępieniem wynikającym np. z choroby Alzheimera. Co prawda nie ma badań podobnej jakości jak w przypadku klozapiny potwierdzających ich skuteczność, ale na podstawie obecnych danych grupa ta a zwłaszcza ryastygmina wykazuje łagodzący wpływ na występowanie halucynacji, choć nie niweluje ich całkowicie.
Leki serotoninowe
Obecne przeświadczenie co do przyczyn halucynacja opiera się na aktywności receptów serotoninowych a celem jest stworzenie takiego, który nie blokowałby równocześnie tak istotnej dopaminy. według badań, do których dotarłem lekiem takim jest pimavansarin.
Pimavansarin (17-34 mg na noc) został zatwierdzony przez amerykańską agencję FDA w 2016 a raport z 2018 potwierdza jego skuteczność w leczeniu halucynacji u pacjentów z chorobą Parkinsona. Problem jednak w tym, że nie jest on wciąż dostępny na polskim rynku.
Ondansetron to inną opcją, która poważnie brana pod uwagę jest lek przeciwwymiotny stosowany przy łagodzeniu skutków chemioterapii, podczas operacjach [6] a niekiedy podawany jest kobietom w ciąży [7]. Co prawda główne badania zakończą się dopiero w 2023, ale z dotychczasowe próby zadają się utwierdzać badaczy w przekonaniu o jego skuteczności w leczeniu halucynacji.
Doktor Arthur Roach, kierownik badań fundacji Parkinson’s UK wypowiada się o nim tak: „Jest rzeczą niezwykle ważną znaleźć lepsze rozwiązania leczenia halucynacji w chorobie Parkinsona a ondansetron daje nam sporo nadziei pacjentom i ich rodzinom”
Podsumowanie
Puentując ten artykuł warto podkreślić jak poważnym problemem są halucynacje i następujące z czasem urojenia i psychozy a przede wszystkim jak istotna jest opieka nad bliskimi, u których pojawiły się takie objawy. Profesor Christopher G. Goetz, lekarz i profesor na katedrze farmakologii na uniwersytecie w Chicago na podstawie swoich badań konkluduje, że to właśnie halucynacje są głównym powodem przekazania pieczy nad opieką osób z chP wyspecjalizowanym jednostkom opieki. Jest to zwykle ten symptom, który przerasta możliwości opieki wielu rodzin. Ponadto halucynacje, zwłaszcza na późniejszym etapie są niezwykle uciążliwe dla samego pacjenta. Aby nadać tym komplikacjom odpowiednią wagę i podkreślić jak ważne jest leczenie halucynacji niech posłużą wnioski samego profesora, który śledząc pacjentów chP, którzy trafili pod fachową opiekę w związku z halucynacjami odnotowała, że dokładnie 100% z nich zmarło w przeciągu dwóch lat w porównaniu do 33% którzy nie borykali się z tym problemem.
Jeżeli dobrze zrozumiałem profesora to przyczyną tego stanu rzeczy, oprócz zmiany miejsca pobytu, która destabilizuje i tak już chwiejną rzeczywistość chorego, są także same konsekwencje paranoi. Chcąc jednak zakończyć na nieco pozytywniejszej nucie dodam, że w badaniach profesora Goetz brało udział nie więcej niż 30 osób co może jedynie nakreślać pewną tendencję, ale na pewno nie może być brane jako nieuchronny skutek pojawienia się poważnych zaburzeń urojeniowych.
Bibliografia
[1] | Kępiński A., “Psychopatologia,” in Psychiatria, Wrocław, Edra, 2018, pp. 37-63. |
[2] | Parkinson’s Founadation, “Hallucinations/Delusions,” Parkinson’s Founadation, [Online]. Available: https://www.parkinson.org/Understanding-Parkinsons/Symptoms/Non-Movement-Symptoms/Hallucinations-Delusions. [Accessed 14 08 2021]. |
[3] | Samudra N. Patel N. & Chitnis S., “Psychosis in Parkinson disease: a review of etiology, phenomenology, and management.,” Drugs & aging, vol. 33, no. 12, pp. 855-863., 2016. |
[4] | Christopher G. Goetz, “Parkinson’s Disease Psychosis: Hallucinations, Delusions & Paranoia,” Parkinson’s Foundations , 25 06 2019. [Online]. Available: https://www.youtube.com/watch?v=zFO78C3gM2Y. [Accessed 14 08 2021]. |
[5] | Parkinson’s UK, “10 tips to help you sleep well with Parkinson’s,” Parkinson’s UK, [Online]. Available: https://www.parkinsons.org.uk/information-and-support/your-magazine/tips/10-tips-help-you-sleep-well-parkinsons. [Accessed 15 08 2021]. |
[6] | Wilde M. I. & Markham A., “Ondansetron.,” Drugs, vol. 52, no. 5, pp. 773-794., 1996. |
[7] | D. Kaplan Y. C. Richardson J. L. Keskin-Arslan E. & Kennedy, “Use of ondansetron during pregnancy and the risk of major congenital malformations: A systematic review and meta-analysis.y,” Reproductive Toxicology, vol. 86, pp. 1-13., 2019. |
